ASUHAN KEPERAWATAN INTRA – DIALITYC HYPOTENSION

Pendahuluan

Hemodialisis merupakan salah satu terapi ginjal pengganti yang banyak dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik, dengan tujuan menghilangkan gejala yaitu uremia , kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. ( Kallenbach, etal 2005 ) .
Meskipun hemodialysis relative aman bagi pasien, namun tindakan ini juga dapat menimbulkan komplikasi.
Adapun komplikasi intradialisis pada umumnya adalah hipotensi, kram, mual muntah, nyeri dada, gatal demam dan menggigil ( Holly, et al , 2007 ; Barkan et al , 2006 ). Komplikasi intradialisis lain yang dapat terjadi yaitu hipertensi , DDS ( Hudak dan Gallo 1999 ).
Hipotensi intradialisis adalah salah satu komplikasi yang banyak terjadi sekitar 25% – 55 %
( Holley , Berns 2007 ) Sedangakan dari data yang lain menununjukan 20% – 35 % ( Daugridas 2007 )

Definisi

Banyak definisi yang menyebutkan tentang hipotensi intradialisis, menurut Shahgholian, Ghafourifard dan Mortazavi ( 2008 ) hipotensi intradialisis adalah penurunan tekanan darah dari sistolik > 30 % atau penurunan tekanan diastolic sampai dibawah 60 mmHg yang terjadi pada saat pasien menjalani hemodialysis.
Hipotensi intradialisis juga dapat di definisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik > 40 mmHg atau diastolic > 20 mmHg dalam waktu 15 menit ( Teta 2006 ). Sedangkan menurut National Kidney Foundation 2002 Hipotensi intradialisis didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik > 20 mmHg atau penurunan MAP > 10 mmHg saat pasien hemodialysis yang dihubungkan dengan gejala; perut tidak nyaman, menguap, mual muntah kram otot, pusing dan cemas. ( diambil dari tesis Yunie Armiaty )
Banyak faktor yang menyebabkan hipotensi intradialisis yaitu berhubungan dengan volume, vasokontriksi yang tidak adekuat, faktor jantung dan lainya ( Daugridas , Blake & Ing, 2007 )

Adapun faktor hipotensi intradialisis ( diambil dari tesis Yunie Armiaty )menurut Thomas, 2003; Kallenbach, et al, 2005 ; Sulowicz dan Radziszaweski , 2006; FMCNCA , 2007 dan Daugridas Blake dan Ing , 2007 yaitu :
1. Kecepatan ultrafiltrasi yang tinggi
2. Waktu dialysis yang pendek dengan ultrafiltrasi yang tinggi
3. Disfungsi Jantung
4. Disfungsi otonom ( diabet , uremia )
5. Terapi anti hipertensi
6. Makan selama hemodialysis
7. Tidak akuratnya dalam penentuan berat badan kering pasien
8. Luasnya permukaan membrane dialyzer
9. Hipokalsemia dan hipokalemi
10. Kadar natrium yang rendah dan penggunaan dialisat asetat
11. Perdarahan, Amenia dan sepsis serta hemolysis

Tanda dan Gejala
Tanda dan gelaja hipotensi intradialis yang terjadi pada mumumnya :
1. Tekanan darah < 90 / 60 mmHg
2. Sering pusing, dan menguap,
3. Penglihatan terkadang dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk lama lalu berjalan
4. Keringat dingin
5. Merasa cepat lelah tak bertenaga
6. Bahkan mengalami pingsan yang berulang.
7. Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah,
8. Penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum keseluruh jaringan tubuh.

Pencegahan Hipotensi Intradialisis
1. Evaluasi Pasien
a. Pednilaian berat badan kering
b. Pengukuran tekanan darah dan nadi selama dialysis
c. Evaluasi kardiovaskuler

2. Intervensi Gaya Hidup
3. Faktor- Faktor yang Terkait dengan Terapi Dialisis
a. Optimalisasi UF : UF profiling
b. Waktu dialysis yang pendek dengan ultrafiltrasi yang tinggi
b. Komposisi dialisat
c. Makan selama hemodialysis
d. Alih program ke dialysis peritoneal
Penatalaksanaan Hipotensi Intradialisis
1. Posisi Trendelenberg
a. Pada pasien non-uremik yang mengalami hipotensi, posisi Trendelenberg ini tidak meningkatkan TD
b. Volume darah yang kembali ke jantung bertambah
c. Efikasi?
penelitian : meningkatkan TD hanya 0,4%
2. Hentikan ultrafiltrasi
Mencegah penurunan volume darah dan diharapkan pengisian kembali volume darah dari ruang interstitial Meningkatkan volume darah 2-2,3%
Perlambat Qb. tidak ada laporan perbedaan Qb terhadap parmeter
3. Hemodinamik Pemberian cairan
Pemberian cairan isotonik (saline)
Pemberian cairan koloid bila tidak respon terhadap saline
Tidak ada perbedaan efikasi antara infus albumin dan NaCl 0,9% pada terapi IDH
Terdapat perbaikan TD pada pemberian kombinasi dextran/salin hipertonik dibandig saline 3%
Respon TD (+) pada HES (hydroxyethylstarch) 10% dibanding saline hipertonik
HES terakumulasi pada PGK (3x lebih panjang)  100 ml HES 10%/minggu aman diberikan pada IDH

Berdasarkan penyebab penanganan hipotensi dapat dilakukan :
1. Meningkatkan berat kering:
Salah satu penyebab hipotensi adalah penarikan cairan yang berlebihan ( Over Ultrafiltrasi ) , Tindakan yang dilakukan adalah dengan meningkatkan berat badan kering.
2. Natrium Profile:
Selama prosedur dialisis, zat terlarut akan terbawa dari kompartemen vaskuler, yang mengarah ke osmolarity plasma menurun relatif terhadap kompartemen intraselular. Yang menyebabkan penurunan terhadap tekanan darah sistemik. Penurunan osmolaritas dapat ditingkatkan melalui penggunaan natrium rendah (biasanya 130) . Untuk mencegah hipotensi, teknik pengaturan natrium (mulai dengan natrium dialisat lebih tinggi dan kemudian menurun ).
3. Menurunkan suhu dialisat:
Penurunan suhu dialisat dari 37 C sampai 36 C (atau bahkan 35C) mendorong vasokonstriksi yang menimbulkan BP.
4. Ultrafiltrasi berurutan:
Ini mengacu pada praktek ultrafiltrasi , dapat terjadi diawal hemodialysis dimana ultrafiltarsi yang terlalu berlebih di awal HD atau pun diakhir .
5. Penggunaan midodrine: ini adalah alpha-1-agonis yang bertindak sebagai vasoconstricter., baik sebelum atau selama dialisis
6. Penggunaan albumin:
mungkin berguna pada pasien yang kekurangan albumin, meskipun ini kontroversial (dan mahal).
7. Penggunaan garis "-crit" monitor:
beberapa mesin dialisis dilengkapi dengan built-in, real-time "monitor hematokrit" yang menentukan tingkat penyisihan fluida – penurunan hematocrit dibawah garis "-crit" mungkin merupakan tanda awal penurunan volume, Tindakan yang dilakukan adalah menghentikan atau mengurangi ultrafiltrasi sebelum terjadi hipotensi.
8. Penggunaan Obat Anti Hipertensi
Beberapa pasien masih terjadi hipertensi yang disesbabkan adanya penumpukan cairan yang berlebih, Oleh karena itu harus berhati – hati dalam memberikan obat anti hipertensi.

E. ASUHAN KEPERAWATAN
Saat mengelola pasien hemodialysis, perawat harus menerapkan nursing process. Tujuan penerapan asuhan keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi yang mungkin timbul melalui pengkajian dan perencanaan yang komprehensif (Thomas, 2003). Berikut penerapan asuhan keperawatan pada pasien hemodialysis.
1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan sebelum dialysis meliputi pengkajian pasien dan perlengkapan dialysis. Lemone dan Burke (2008), Thomas (2003) serta Kallenbach, et al (2005) menyebutkan bahwa hal yang harus dikaji pada pasien hemodialysis adalah: 1) Tanda vital meliputi tekanan darah duduk dan berdiri, nadi apical dan perifer, suhu dan pernafasan; 2) Berat badan; 3) Status cairan (JVP, bunyi jantung, bunyi nafas dan edema); 4) Warna kulit, temperature, turgor dan integritas; 5) Kepatenan akses vaskuler, adanya tanda perdarahan dan infeksi; 6) Serum biokimiawi: potassium, posfat, kalsium, ureum, kreatinin dan hemoglobin.
Hal yang harus dikaji terkait dengan peralatan hemodialysis adalah: 1) Kepatenan dan keutuhan membrane dialiser, dan memastikan dialiser sesuai dengan yang di resepkan: 2) Memastikan bahwa selang tidak ada yang bocor: 3) Komposisi cairan dialisat termasuk jumlah kalium dan kalsium sesuai yang diresepkan, temperature diatur pada suhu 35-370C; 4) Dialiser bebas bahan kimia; 5) Memastikan tidak ada udara dalam selang darah, tidak ada selang yang terlipat; 6) Memastikan pompa darah telah diatur dan berfungsi dengan baik: 7) Memastikan alarm telah diatur (Kallenbach, et al, 2005).

2. Diagnose Keperawatan
Berdasarkan pengkajian perawat dalam merumuskan diagnose keperawatan, diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada pasien terkait dengan terjadinya komplikasi saat hemodialysis:
a. Resiko terjadi komplikasi injuri: hipotensi, hipertensi, sakit dada, sakit kepala, aritmia, mual, muntah, menggigil, kejang, penurunan kesadaran, berhubungan dengan efek samping tindakan hemodialysis.
b. Resiko perubahan perfusi jaringan (perifer, renal, kardiak dan cerebral) berhubungan dengan sirkulasi darah sekunder terhadap adanya hipotensi dan hipertensi.
c. Resiko penurunan kardiak output berhubungan dengan hipotensi intradialisis, adanya aritmia dan nyeri dada.
d. Gangguan rasa nyaman nyeri kepala, nyeri dada, nyeri otot berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan.
e. Koping tidak efektif berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan untuk mengatasi masalah yang muncul adalah:
a. Pengawasan kondisi pasien
Pengawasan (monitoring) merupakan intervensi utama untuk mencegah dan mengatasi komplikasi. Pengawasan terhadap pasien dan mesin harus dilakukan perawat setiap jam pada saat hemodialysis dan dilakukan lebih sering pada pasien yang tidak stabil ( Kallenbach, et, al, 2005). Pengawasan saat hemodialysis menurut Lemone & Burke (2008) dan Kalllenbach, et, al (2005) adalah:
(1) Pengawasan terhadap pasien meliputi pengawasan tanda vital, kesadaran dan respon pasien selama prosedur.respon pasien dalam hal ini terkait dengan timbulnya komplikasi berupa sakit kepala, sakit dada, kram, kejang, mual, muntah, dll.
(2) Pengawasan terhadap perlengkapan dan mesin meliputi pengawasan terhadap tekanan arteri, tekanan vena, UFR, Qb, Qd, pengawasan dialiser, selang darah dan sambungan, pengawasan setting pada monitor, pompa heparin dan alarm udara serta monitoring volume darah dan nilai hematocrit selama hemodialysis.

b. Pengaturan ulang mesin dan perlengkapan
Pengaturan ulang dilakukan bila timbul komplikasi, misalnya dengan menurunkan UFR, Qb, Qd, dan TMP serta pengaturan ulang suhu dialisat.

c. Melakukan keterampilan keperawatan
Keterampilan keperawatan yang perlu dilakukan diantaranya adalah; 1) Pengaturan posisi pasien misalnya pengaturan posisi trendelenburg pada pasien hipotensi, pengaturan posisi datar pada pasien hipertensi; 2) memberikan kompres hangat pada area yang nyeri terutama pada otot dan pada pasien demam; 3) massage pada area yang nyeri (nyeri kepala, otot, dada); 4) Dukungan psikologis pada pasien yang mengalami kecemasan.

d. Edukasi
Edukasi diberikan untuk mencegah komplikasi, meliputi edukasi tentang pentingnya menurunkan berat badan antar dialysis, menghindari antihipertensi minimal 4 jam sebelum dialysis, menghindari makan saat hemodialysis, mematuhi diit dan pembatasan cairan serta melakukan hemodialysis secara rutin(Thomas 2003; Daugirdas, Blake & Ing, 2007).

e. Kolaborasi
Tindakan kolaborasi diberikan sesuai dengan permasalahan yang muncul. Kolaborasi yang dapat dilakukan yaitu; 1) Pemberian infus NaCi 0,9% bolus untuk mengatasi hipotensi, mual dan muntah; 2) Pemberian antiemetic pada pasien yang mengalami mual dan muntah; 3) Pemberian quinine sulphate dan vitamin E sebelum hemodialysis untuk mencegah kram otot; 4) Pemberian oksigen pada pasien nyeri dada, aritmia dan sesak nafas; 5) Pemberian nitrogliserin dan anti angina untuk mengatasi komplikasi nyeri dada; 6) Monitoring EKG secara berkala pada pasien dengan komplikasi aritmia dan nyeri dada; 7) Pemberian anti anafilaksis (antihistamin, efinefrin/adrenalin,hidrokortison, piriton) intra vena pada pasien yang mengalami reaksi hipersensitif; 8) Pemberian Acetaminofen pada pasien dengan intra dialysis headache (Kallenbach, et, al, 2005; Daugirdas, Blake & Ing, 2007).

4. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai efektifitas hemodialysis dan tindakan keperawatan dalam mencegah dan mengatasi komplikasi saat hemodialysis. Parameter pasien yang perlu dinilai post hemodialysis adalah: 1) Penurunan berat badan pasien; 2) Perubahan tekana darah, nadi, suhu tubuh dan pernafasan; 3) Status kesadaran; 4) Tidak ada kelebihan cairan; 5) Berkurangnya keluhan subjektif pasien, seperti tidak adanya atau berkurangnya nyeri dada, nyeri otot, sakit kepala, mual dan sesak nafas; 6) Total cairan yang masuk ke dalam tubuh; 7) Akses vaskuler dan status perdarahan; 8) Penurunan nilai ureum, kreatinin, kalium, kalsium, posfat dan asam urat (Kallenbach, et, al, 2005).

Perawat medical bedah di unit hemodialysis tidak hanya dituntut terampil dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien hemodialysis, namun juga harus mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang dilakukan dengan baik dan benar. Pendokumentasian yang baik dan benar dapat dijadikan tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap segala hal yang dilakukannya pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Asep Sumpena, ( 2002 ) , Panduan Hemodialisis Untuk Mahasiswa . Bandung
Elektronik ( Internet ) ( 2009 ) , Treatment Optrion For Intradialytic Hipotensin
Enday Suhandar, Prof ( 2006 ) , Gagal Ginjal dan Panduan Terapi Dialisis. FK UNPAD. Bandung
Kumpulan Materi ( 2010 ), Teknik Hedmodialisis. Bandung
Rully M.A. Roesli, Prof ( 2008 ) Acute Kidney Injury. FK UNPAD. Bandung
Yunie Armyati ( 2009 ) , Komplikasi Intradialisis. FIK . UI. Jakarta

Rudianto, AMK
RS. Khusus Ginjal Ny. RA Habibie Bandung

Disampaiakan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional
Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif Indonesia
PPGII
Semarang, 22 – 24 Oktober 2010

About these ads

1 Comment

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s