HCV PREVALENCE IN HEMODIALYSIS UNIT & ITS IMPLICATION TO CLINICAL PRACTICE

Didik Ujianto AMK. Amd (Eng). SKM. Grad Dipl Nurs

Instalasi Hemodialisis RS Margono Soekarjo Jl. Dr. Gumbreg no 1 Purwokerto Jateng Indonesia
Korespondensi tentang studi ini didikuji@gmail.com

ABSTRACT

Background : hepatitis c virus (HCV) is a public health problem. Currently it is predicted there are 170 million people are infected with HCV and around 0,8% population in Indonesia. Hemodialysis population has a much higher prevalence compared to general population. However, little has been known about the prevalence of HCV among hemodiaysis population especially in Indonesia.
Objective : To determine the seroprevalence, seroconversion and factors associated with HCV in hemodialysis population
Method : a prospective observational study recruited 113 outpatient on regular hemodialysis and 80 new patients. Univariate and bivariate analysis also chi square were used to analyze the relationship between each factor.
Result : among 113 patients receiving hemodialysis 15 patients (13.3%) had positive anti-HCV. Seroprevalence after 6 months from the first screening was 1.7%, and there were incidence rate of 3,7% which was higher than national population based prevalence of 0,8%. From the association among variables found that longer hemodialysis time spent by patients and family history with hepatitis was significantly associated with HCV infection, which reflects the risk from internal of renal unit. Blood tranfusion was no longer to be a predictor of HCV.
Conclusion : in our study anti HCV prevalence was much higher than national population based prevalence. Longer HD time is significantly associated with HCV infection which reflects the needs of stricter standar precaution practice among nurses working in renal unit.

PENDAHULUAN
Hepatitis c merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia sekarang ini (Depkes, 2010; Mezban et al, 2006; Saxena et al, 2003). Dalam beberapa tahun terakhir ini kasus hepatitis c menjadi masalah kesehatan masyarakat yang tidak hanya dirasakan oleh negara berkembang namun juga oleh negara negara maju. Hal ini disebabkan adanya peningkatan prevalensi hepatitis di berbagai negara terutama negara negara yang sedang berkembang. Prevalensi hepatitis C di dunia diperkirakan sekitar 3 % dari seluruh populasi penduduk dunia atau sekitar 170 juta manusia yang mengidap penyakit hepatitis C (Pantaziz et al, 2008). Penyebaran hepatitis C di dunia secara umum tidak merata mulai dari prevalensi yang rendah di negara maju di benua Eropa hingga negara yang sedang berkembang dengan prevalensi tinggi di daratan Asia dan Afrika. Saat ini Mesir merupakan negara dengan prevalensi hepatitis C tertinggi di dunia dimana mencapai angka 10-13% dari keseluruhan populasi yang mencapai 62 juta jiwa (Mohamed, 2004).
Dari profil kesehatan Indonesia tahun 2008 yang diterbitkan Kemenkes menunjukkan angka kasus hepatitis C sebanyak 7234 kasus di tahun 2008. Dari jumlah itu kelompok umur 20-29 tahun merupakan kelompok dengan jumlah kasus terbanyak sejumlah 2505 kasus. Dari Riset Kesehatan Daerah berbasis populasi tahun 2007 yang dilakukan oleh Kemenkes dengan melibatkan 30,000 sampel rumah tangga menunjukkan bahwa angka anti HCV positive adalah 0,8% dengan populasi tertinggi pada kelompok umur 55-59 tahun sebesar 2,12%.
Hemodialisis dikenal sebagai salah satu rute penyebaran infeksi hepatitis C sehingga pasien CKD yang menjalani hemodialisis kronik merupakan salah satu kelompok pasien yang memiliki risiko tinggi terkena blood borne disease seperti HCV (Pantaziz et al 2008), HBV serta HIV (Abdelnour et al, 1997). Hal ini disebabkan karena sifat dari tindakan hemodialisis yang memungkinkan pasien terpapar berbagai penyakit blood borne disease. Dengan kondisi itu, prevalensi HCV di antara pasien yang menjalani hemodialisis lebih tinggi dibandingkan dengan populasi HCV pada masyarakat secara umum (Bergman et al, 2005; Zampieron et al, 2004). Penularan itu kemungkinan disebabkan karena kebanyakan pasien yang menjalani Hemodialisis mendapatkan tranfusi darah serta penggunaan dialyzer re use, serta praktek pengendalian infeksi yang tidak sesuai standar di ruang hemodialisis (Bergman et al, 2005).

Prevalensi blood borne disease pada populasi pasien HD sangat bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Laporan dari berbagai negara menunjukkan prevalensi berkisar 12-29% pada kelompok pasien HD (Abdelnour et al, 1997).Di negara maju dengan standar pengendalian infeksi yang sangat tinggi prevalensi blood borne disease pada populasi HD masih tergolong banyak. Seperti dilaporkan oleh Finelli et al setelah melakukan survey menyeluruh terhadap dialysis center yang ada di USA mendapatkan angka 7,8% pasien dideteksi positif anti HCV.

Prevalensi hepatitis c dalam lingkungan pasien hemodialisis di Indonesia belum diketahui dengan pasti karena screening tidak selalu dilakukan secara teratur di semua center selain itu juga belum pernah diadakan suatu survey secara nasional tentang HCV di dialysis center.. Setiap center memiliki aturan yang berbeda tentang screening ini walaupun consensus dialysis yang diterbitkan oleh Pernefri telah mensyaratkan tentang keharusan pemeriksaan terhadap 3 jenis penyakit Hep B, Hep C dan HIV pada setiap pasien baru dan pasien reguler. Namun dalam praktek nyata menunjukkan kondisi yang sangat berbeda.Perbedaan prakek pengendalian infeksi yang beragam ini kebanyakan disebabkan oleh berbagai macam sebab seperti masalah finansial seperti masuk tidaknya jenis pemeriksaan ini ke dalam asuransi kesehatan, pengetahuan yang masih belum memadai tentang pengendalian infeksi di center center hemodialisis, serta belum tersedianya jenis pemeriksaan pendeteksi di beberapa center.
Penelitian tentang blood borne disease terutama di lingkungan renal unit di Indonesia masih langka. Penelitian sporadic mungkin dilakukan di berbagai center dialysis namun publikasi hasil penelitian masih sangat jarang di dapatkan sehingga sedikit sekali diketahui informasi yang menyangkut prevalensi ataupun factor factor lain yang berkaitan dengan penyebaran serta transmisinya di populasi pasien dengan gagal ginjal kronik. Dilain pihak penelitian dalam topik ini akan sangat berguna bagi kemajuan clinical practice petugas kesehatan dan pembuat kebijakan agar strategi yang tepat dapat diformulasikan guna mereduksi angka kejadian blood borne disease khususnya di lingkungan renal service. Untuk mengawali hal tersebut kami melakukan studi yang bertujuan untuk mengetahui prevalensi HCV di sebuah renal unit dan factor factor yang berhubungan dengan penyebarannya.

SETTING
Studi ini dilakukan di sebuah rumah sakit tersier di sebuah kota kecil di Jawa Tengah. Rumah sakit ini memiliki yang memiliki 2 kampus yang terpisah namun masih berada dalam 1 kota dengan jarak sekitar 7 km.. Kampus pertama dengan 16 mesin HD dan 2 shift pelayanan sedangkan kampus kedua memiliki 4 mesin dengan 1 shift pelayanan. Screening blood borne disease belum pernah dilakukan secara periodic sebelumnya baik bagi pasien baru ataupun pasien lama sehingga tidak tersedia data tentang HCV. Screening pertama ini juga merupakan awal bagi screening reguler yang akan diadakan setiap 6 bulan sekali.
Mesin Hemodialysis yang digunakan adalah Surdial Nipro. Desinfeksi fluid delivery system dilakukan pada setiap akhir pelayanan dengan menggunakan hypochloride. Typical durasi Hemodialysis adalah 4 sampai 4,5 jam per session dan mayoritas menjalani selama 4 jam per session. Semua pasien menggunakan pemakaian dialiser reuse sampai dengan 8 kali pemakaian. Reprocessing dialyzer dilakukan secara manual di satu tempat.

METHODE DAN DESAIN
Studi in merupakan studi prospective observational. Purposive sampling digunakan dalam penelitian ini. Semua pasien yang menjalani hemodialisis di RS Margono Soekarjo Purwokerto berpeluang untuk ikut dalam studi. Pemeriksaan anti HCV juga diberlakukan pada semua pasien baru yang akan menjalani hemodialisis baik pasien gagal ginjal kronik dan harus melanjutkan hemodialisis maintenance ataupun pasien yang melakukan HD hanya sebagai therapy pengganti sementara mulai dari bulan Maret sampai dengan bulan September 2010 untuk mengetahui insidensi anti HCV. Verbal consent diminta pada semua pasien yang akan dilakukan pemeriksaan anti HCV. Penjelasan lebih panjang diberikan bila biaya pemeriksaan ini dibebankan kepada pasien secara pribadi.
Pemeriksaan anti HCV pada pasien maintenance hemodialysis dilakukan pada awal April 2010. Dari 125 pasien yang eligible untuk ikut dalam studi ini hanya 115 yang diperiksa selebihnya tidak dimasukkan karena berbagai alasan seperti pindah rumah sakit, melakukan travelling saat screening, serta baru menjalani HD rutin kurang dari 1 bulan ataupun tidak hadir. Pemeriksaan anti HCV yang dilakukan merupakan pemeriksaan kualitatif. Setelah hasil didapatkan data dikelompokan dan dianalisa dengan chi square untuk melihat perbandingnnya. Analisis univariate dan bivariate kami gunakan untuk mendapatkan OR serta confident interval 95% dan menilai hubungan setiap variable yang ada. Pemeriksaan kedua dilakukan pada awal Oktober 2010 pada semua pasien yang sebelumnya negatif anti HCV untuk mendapatkan seroconversi HCV. Sebagian besar data di ambil dari rekam medis pasien yang kemudian dikonfirmasi dengan interview pendek pada setiap individu.

HASIL
Dari sekitar total 113 pasien rutin HD yang dilakukan screening (n = 113) 69 pasien (61,1%) adalah laki laki sedangkan 44 pasien (38,9%) adalah perempuan. Umur rata rata dari pasien adalah 51,73 atau 52 tahun (range 22-76, SD 13,794) Rata rata lama waktu menjalani Hemodialisis rutin adalah 20,08 bulan atau 20 bulan (range 1-114 bulan, SD 22,561). Sebagian besar atau 65 pasien (57,5%) dalam studi kami masih menggunakan akses femoralis untuk melakukan HD. Dari keseluruhan 113 pasien hanya 5 orang (4,4%) yang tidak memiliki riwayat tranfusi selebihnya pernah mendapatkan tranfusi darah. Sementara itu dengan riwayat anggota keluarga yang menderita hepatitis hanya dimiliki oleh 3 pasien atau 2,7% saja. Begitu juga riwayat pemakaian obat terlarang suntik hanya dimiliki oleh 2 orang pasien.

Prevalensi anti HCV positif pada populasi studi kami adalah 15 pasien dari 113 total sampel atau 13,3%. Dimana 6 responden (40%) adalah laki laki dan 60% adalah perempuan. Dari 15 pasien positive anti HCV, 10 pasien (66,7%) berumur ≤ median umur 52 tahun sedang sisanya sebanyak 5 pasien (33,3%) berumur > 52 tahun. Dari variable lama hemodialysis dalam bulan 15 pasien (100%) yang positif menjalani HD ≥ median 8 bulan. Riwayat tranfusi darah juga dimiliki oleh semua pasien yang positif anti HCV. Dari riwayat keluarga pengidap hepatitis didapat 2 pasien yang positif. Namun semua pasien positif anti HCV tidak memiliki riwayat pemakaian obat terlarang suntik. Keseluruhan pasien positif 15 pasien (100%) juga tidak memiliki co infection HBsAg positif. Frekuensi hemodialisis 2 kali dalam seminggu dijalani oleh 14 pasien (93,3%) dan hanya 1 pasien dengan HD 1 kali perminggu yang positif anti HCV.
Enam bulan setelah screening pertama di awal bulan April 2010, kami melakukan screening yang kedua untuk melihat seroconversi pada pasien yang sebelumnya didapatkan negatif anti HCV. Ada 2 pasien yang positif anti HCV atau seroconversi 1,7%. Screening terhadap semua pasien baru yang menjalani hemodialisis dari 1 April 2010 hingga 30 September 2010 didapatkan hasil 3 orang pasien (3,7%) terdeteksi anti HCV positif dari 80 pasien baru menjalani HD yang pertama.

Dari analisis bivariat dengan menggunakan chi square kami medapatkan hasil sebagai berikut: hubungan jenis kelamin dan HCV positif didapatkan p-value 0,131 yang dapat disimpulkan sebagai tidak ada hubungan yang bermakna secara statistik antara jenis kelamin dengan anti HCV positif. Analisis lebih lanjut menghasilkan Rasio Prevalensi (RP) 0,370 (CI 95% : 0,122-0,127) yang dapat diartikan bahwa pasien laki laki memiliki risiko 0,370 kali untuk terinfeksi HCV. Sedangkan hubungan umur dan anti HCV positif menghasilkan p-value 0,318 yang berarti tidak ada hubungan bermakna secara statistik. Namun analisis lebih lanjut menghasilkan RP = 2,083 (CI 95% : 0,663-6,542) yang dapat diartikan bahwa pasien dengan umur ≤ median 52 tahun memiliki risiko 2,083 kali lebih besar dari pasien yang berumur > 52 tahun untuk terkena HCV. Hasil ini juga menunjukkan bahwa umur pasien bukan merupakan faktor risiko HCV. Namun rata rata umur pasien positif relatif lebih muda dibandingkan dengan yang negatif 44 : 52 tahun.
Dari analisis faktor yang lain didapatkan hubungan yang bermakna antara HCV positif dengan lama menjalani hemodialisis (p-value <0,0001) analisis lebih lanjut menghasilkan RP = 0,727 (CI 95% : 0,619-0,855) menunjukkan bahwa pasien yang menjalani hemodialisis ≥ median (8 bulan) memiliki risiko tertular HCV 0,727 kali lebih besar dibanding dengan pasien yang menjalani HD < dari 8 bulan.

DISKUSI
Prevalensi pasien anti HCV positif yang menjalani hemodialisis pada studi kami adalah 13,3%. Angka tersebut menunjukkan angka yang lebih tinggi dari angka rata rata nasional Indonesia pada populasi umum sebesar 0,8% (Kemenkes 2009) dan juga rata rata nasional USA untuk populasi HD yaitu 9,3%, namun angka ini lebih rendah dibandingkan dengan prevalensi HCV pada suatu studi yang dilakukan oleh Saxena et al (2004) di King Fahd Hospital Al Hasa Arab Saudi sebesar 43,4%. Sebuah studi cohort selama 8 tahun yang dilakukan pada Lazio Renal Registry di Italia menunjukkan angka prevalensi anti HCV sebesar 15,1% di tahun 2003 dimana terjadi penurunan dari sebelumnya di tahun1995 sebesar 30,6% (Di Napoli et al, 2006). Studi dari Negara berkembang yang dilakukan Amiri et al di propinsi Guilan Iran menunjukkan prevalensi sebesar 24,8% pada 298 pasien. Sementara Johnson et al (2008) melaporkan prevalensi yang bervariatif antara 0,7%-18,1% dari data yang ada di renal registry di Negara Negara Asia Pasifik.
Insidensi HCV pada pasien baru pertama menjalani HD sebesar 3,7% dimana angka ini 4 kali lipat dari angka prevalensi Indonesia sebesar 0,8%. Insidensi HCV pada pasien baru mungkin menggambarkan tingginya angka prevalensi di masyarakat. Perbedaan dengan prevalensi nasional dimungkinkan karena letak geografis dimana suatu tempat mungkin memiliki prevalensi lebih tinggi dibandingkan dengan tempat lain. Factor lain yang berkaitan mungkin juga dikarenakan sebagian besar pasien yang terdeteksi CKD biasanya datang dengan kondisi yang buruk yang memungkinkan sudah terjadinya penurunan kekebalan atau rentan terhadap infeksi termasuk diantaranya HCV.
Seroconversi pada studi kami adalah 1,7% dibandingkan dengan studi studi yang lain angka ini termasuk lebih rendah. Saxena et al (2004) melaporkan serokonversi sebesar 11% pada kelompok usia 55-64 tahun. Sementara Bergman et al ( 2005) melaporkan seroconversi sebesar 2,5% setelah mengobservasi selama 6 tahun di 4 dialysis center di Alabama, USA. Seroconversi di studi kami juga masih dalam rentang 1-16% yang di dapat dari Negara Negara Eropa dalam EDTA registry (Zampieron et al) dan hal ini mengindikasikan adanya risiko pasien yang ada di dalam renal unit itu sendiri. Sivapalasingam et al (2002) menyatakan bahwa factor risiko tertularnya pasien termasuk penggunaan obat terlarang suntik, waktu menjalani HD yang lama serta melakukan HD di center dengan prevalensi HCV tinggi.
Dari beberapa factor yang berhubungan dengan prevalensi anti HCV ternyata hanya factor lama waktu menjalani hemodialisis dan factor riwayat keluarga dengan hepatitis yang memiliki hubungan yang bermakna. Beberapa studi melaporkan bahwa semakin lama pasien menjalani hemodialisis maka semakin besar risiko untuk tertular HCV. Hal ini mungkin berhubungan dengan risiko paparan HCV di renal unit. Peningkatan risiko tersebut didapat melalui infeksi nosocomial seperti tranfusi darah, perlakuan berulang pada akses vaskuler, transplantasi organ serta kontaminasi di ruang HD (Bergman et al. 2005). Beberapa studi mengidentifikasi adanya potensi yang berasal dari petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan HD yang pada dasarnya adalah pelanggaran terhadap standar pengendalian infeksi seperti tidak berganti sarung tangan antar pasien, penggunaan heparin dari vial yang sama, permukaan mesin yang tidak di desinfeksi secara reguler, serta trolley persiapan alat dan obat yang berada satu ruang dengan ruangan treatment serta jarak yang terlalu dekat kurang dari 1 meter antar kursi pasien denga mesin disebelahnya (Zampieron et al, 2004). Allander j(1994) uga menegaskan bahwa transmisis HCV dapat terjadi akibat dari pelanggaran standar precaution sehingga terjadi kontaminasi tangan, sarung tangan petugas dan lingkungan yang memungkinkan virus yang berasal dari pasien yang terinfeksi berada di dekat pasien yang menjalani HD pada hari yang sama dan shift yang bersamaan melalui keterlibatan staff HD dalam infeksi nosocomialnya.
Dalam studi kami umur bukan merupakan faktor risiko terinfeksi HCV karena sebagian besar pasien yang positif berumur ≤ median 52 tahun. Studi kami konsisten dengan temuan Amiri et al (2005) yang menyatakan bahwa factor umur dan tranfusi darah tidak berhubungan dengan seroprevalensi HCV di renal unit. Lebih jauh beliau menggaris bawah peran lebih besar dibawa oleh infeksi nosocomial pada lingkungan ruang hemodialisis. Hasil ini bertentangan dengan beberapa studi di Negara lain yang melaporkan adanya keterkaitan umur dengan infeksi HCV terutama pada kelompok usia pertengahan dimana pada usia tersebut terjadi penurunan daya tahan tubuh seperti yang dilaporkan Saxena et al (2004) yang mengadakan studi di Arab Saudi. Sebagai jawaban dari fenomena tingginya prevalensi HCV di berbagai Negara, Sypsa et al (2005) merekomendasikan adanya perlakuan standar precaution yang ketat di unit hemodialisis untuk mencegah penularan nosocomial HCV.
Banyaknya akses HD femoralis mungkin juga dapat berkontribusi pada meningkatnya risiko terutama bila ada pada shift dengan populasi banyak terdapat pasien anti HCV positif. Hal ini mungkin bukan praktek yang umum di dunia namun di Indonesia masih banyak ditemukan akses vaskuler HD yang menggunakan akses femoralis. Dengan tingkat kesulitan yang relatif tinggi, maka tingkat kegagalan kanulasi pada akses ini cukup tinggi. Hal ini akan memperbesar kemungkinana kontaminasi tangan petugas dengan darah pasien yang kemudian secara tidak sengaja menyebarkannya ke pasien lain.
Tranfusi darah pada awalnya merupakan factor risiko HCV namun seiring perkembangan screening pada darah donor tranfusi darah tidak lagi menjadi factor risiko (World health Organization, 2003). Namun pada studi ini kami hanya memasukkan riwayat tranfusi saja tanpa menghitung jumlah kantong darah yang masuk. Hasil mungkin akan berbeda bila kami dapat mendapatkan data seberapa banyak kantong ditranfusikan pada setiap pasien.

KESIMPULAN
Prevalensi HCV di studi ini jauh lebih tinggi dari prevalensi nasional berbasis populasi. Begitu juga dengan insidensi HCV pada pasien baru yang akan menjalani HD serta seroconversi walaupun masih dibawah temuan banyak studi di berbagai belahan dunia termasuk yang diadakan di negara maju. Faktor lama menjalani HD masih menjadi predictor yang berhubungan dengan HCV. Hal ini mengindikasikan perlunya peningkatan kualitas clinical practice terutama dengan standar precaution dan infection control di renal unit.

KETERBATASAN DARI STUDI INI
Studi ini memiliki beberapa keterbatasan seperti karena studi ini hanya dilakukan di 1 center saja sehingga tidak dapat merepresentasikan kondisi dan prevalensi HCV pada dialysis center di Indonesia yang sesungguhnya selain itu juga secara geografi studi ini diadakan di rumah sakit di kota kecil dengan populasi sekitar 250.000 jiwa dan masyarakat yang cenderung homogen maka hasil yang didapat mungkin akan berbeda bila studi dilakukan di kota yang lebih besar dengan populasi penduduk yang lebih heterogen. Namun dengan melihat hasil studi di berbagai belahan dunia juga tidak menutup kemungkinan bahwa studi dalam lingkup ini mungkin akan mendapatkan hasil yang bervariasi meski masih dalam wilayah Indonesia.
Kami mendapatkan kesulitan dalam menggali data yang sebenarnya tentang factor risiko HCV karena tidak semua factor risiko berlaku di center ini. Factor cultural juga mungkin menghambat kami mendapatkan data seperti factor multiple sex partner dan riwayat penggunaan obat terlarang suntik. Ada juga factor risiko yang mudah didapatkan namun tidak tersedia di tempat kami melakukan studi ini seperti riwayat transpalantasi organ.

REKOMENDASI DAN IMPLIKASI TERHADAP PRAKTEK KLINIK
Berdasarkan hasil studi ini, literature review serta best practice guidelines ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, diperbaiki dan dilaksanakan di semua renal unit agar pengendalian infeksi berjalan dengan baik. Pertama mengacu pada guidelines yang ada seperti dari CDC dan consensus dialysis dari pernefri:
1. Pemeriksaan anti HCV dan HBsAg dilakukan pada semua pasien baru dan pasien lama setiap 6 bulan sekali.
2. Persiapan alat dan supply hendaknya dilakukan di ruang terpisah dengan ruang treatment pasien. Bila pasien dan keluarga terlibat aktif dalam membantu pelayanan langsung maka supply harus dipisahkan antara supply yang dapat diakses penunggu pasien dan dan supply yang hanya boleh diakses petugas.
3. Konsisten dengan CDC bahwa pasien anti HCV positif tidak perlu diisolasi namun hanya membutuhkan standar precaution yang lebih ketat termasuk mengganti sarung tangan setiap pindah ke pasien yang berbeda, tidak me re-use supply seperti infus set, syringe serta

ACKNOWLEDGEMENT
Kami sangat berterima kasih kepada semua pihak yang telah membantu selesainya studi ini. PPGII Jateng bu Febru dan pengurusnya yang sabar mendengarkan ‘belum selesai’, ‘besok’ namun sekarang ‘sudah’ maju terus pantang mundur. Kolega saya di IHD RSMS terima kasih atas kesabarannya sering ditinggal selama penulisan penelitian ini.

DAFTAR PUSTAKA

Allander, T., Medin, C., Jacobson, S.H., Grilliner, L., & Persson, M.A. (1994). Hepatitis c transmission in a hemodialysis unit: molecular evidence for spread of virus among patients not sharing equipment. Journal of Medical Virology 43, 415-419.

Amiri, Z.M., & Shakib, A.T.M. (2005). Seroprevalence of hepatitis C and risk factors in haemodialysis patients in Guilan, Islamic republic of Iran [Electronic version]. Eastern Mediteranian Health Journal, 11(3), 372-376.

Adelnour, G.E., Matar, G.M., Sharara, H.M., & Adelnoor, A.M. (1997). Detection of anti hepatitis c virus antibodies and hepatitis c virus RNA in lebanese hemodialysis patients [Electronic version]. European Journal of Epidemiology 13, 863-867.

Bergman, S., Accortt, N., Turner, A., & Glaze, J. (2005). Dialysis therapies: hepatitis C infection is acquired pre ESRD [Electronic version]. American Journal of Kidney Diseases, 45 (4), 684-689.

Bergman, S.,Accort, N., Turner, A., & Glaze J. (2005). Hepatitis C infection acquired pre ESRD [Elecronic version]. American Journal of Kidney Disease 45(4), 684-689.

Centers for Disease Control and Prevention (2001). Recommendations for prevent- ing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR
Recomm Rep 50(RR-5):1–43.

Delaroque-Astagneau, E., Baffoy, N., Thiers, V., Simon, N., de Valk, H., Laperche,S., Courouce, A., Astagneau, P., Buisson, C., & Desenclos, J. (2002). Outbreak of hepatitis c virus in a hemodialysis unit: potetial transmission by the hemodialysis machine? [Electronic version]. Infection Control& HospitalEpidemiology 23(6), 328-334.

Di Napoli, A., Pezzotti, P., Di Lallo, D., Petrosillo, N., Trivelloni, C., & Di Guilio, S. (2006). Epidemiology of hepatitis C virus among long term dialysis patients: a 9

Dussol, B., Chicheportiche, C., Cantaloube, J.E., Roubicek, C., Biagini, P., & Berthezene, P. (1993). Detection of hepatitis c infection by polymerase chain reaction among hemodialysis patients [Electronic version]. America Journal of Kidney disease 22, 574-580.

Espinosa, M., Martin-Malo, A., Ojeda, R., Santamaria, R., Soriano, S., Aguera, M., & Aljama, P. (2004). Marked reduction in the prevalence of hepatitis c virus infection in hemodialysis patients: causes and consequences [Electronic version]. American Journal of Kidney Disease 43(4), 685-689.

Fabrizi, F., & Martin, P. (2010). Healthcare-associated transmission of hepatitis b and c viruses in hemodialysis units [Electronic version]. Clinical Liver disease14,49-60.

Finelli, L., Miller, J.T., & Tokars, J.I. (2005). National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States. Seminar Dialysis 18, 52–61.

Jadoul, M., Poignet, J.L., & Geddes, C. (2004). The changing epidemiology of hepatitis C virus (HCV) infection in hemodialysis : European multicentre study [Electronic version]. Nephrology Dialysis
Transplant 19,904–909.

Johnson, D.W., Dent, H., & Yao, Q. (2008). Frequencies of hepatitis B and C infections among haemodialysis and peritoneal dialysis patients in Asia-Pacific countries: analysis of registry data [Electronic version]. Nephrology Dialysis Transplant. doi: 10.1093/ndt/gfn 684, 2008. [Epub ahead of print].

Kementrian Kesehatan RI. (2010). Hepatitis masalah kesehatan dunia. Jakarta: Author. Retrieved September 20, 2010 from http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1119-hepatitis-masalah-kesehatan-dunia.html

Laporte, F., Tap, G., Jaafar, A., Saune-Sanders, K.,Kamar, N., Rostaing, L., & Izopet, J. (2009). Mathematical modeliing of hepatitis c virus transmission in hemodialysis [electronic version]. American Journal of Infection Control 37, 403-407.

Pantazis, K.D. & Brokalaki, H. (2008) The role of nurses in preventing hepatitis C infection [Electronic version]. Nosileftiki, 47(4), 450-457.

Mohamed, M.K. (2004). Epidemiology of hepatitis c in Egypt. The Afro-Arab Liver Journal 3(4), 41-52.

Saxena, A.K., & Panhotra, B.R. (2004). The vunerability of middle aged and elderly patients to hepatitis C virus infection in a high-prevalence hospital-based hemodiaysis setting [Electronic version]. Journal of the American Geriatrics Society, 52 (2), 542-546.

Saxena, A.K.., Panhotra, B.R., Sundaram, D.S., Naguib, M., Venkateshappa, C.K.,Uzzaman, W., & Mulhim, K.A. (2003). Impact of dedicated space, dialysis equipment, and nursing staff on the transmission of hepatitis C virus in a hemodialysis unit of the Middle East [Electronic version]. American Journal of infection Control 31(1), 26-33.

Saxena, A.K., & Panhotra, B.R. (2004). The impact of nurse understaffing on the transmission of hepatitis C virus in a hospital-based hemodialysis unit. Medical Principle Practice 13, 129-35.

Sivapalasingam, S., Malak, S.F., Sullivan, J.F., Lorch, J., & Sepkowitz, K.A. (2002). High prevalence of hepatitis c infectionamong patients receiving hemodialysis at an urban dialysis center [Electronic version]. Infection Control & Hospital Epidemiology 23(6), 319-324.

Savey, A., Simon, F., Izopet, J., Lepoutre, A., Fabry, J., & Desenclos, J.C. (2005). A large nosocomial infection outbreak of hepatitis c virus infections at a hemodialysis center [Electronic version]. Infection Control Hospital Epidemiology 26, 752-760.

Sypsa, V., Psichogiou, M., Katsoulidou, A., Skoutellis, G., Moutafis, S., Hadjiconstantinou, V., Kakavas, J., Kalapothaki, V., Boletis, J., & Hatzakis, A. (2005). Incidence and patterns of hepatitis C seroconversion in a cohort of hemodialysis patients [Electronic version]. American Journal of Kidney Disease 45(2), 334-343.

World Health Organization. (2003). Hepatitis c. Geneve: Author. Retrieved September 10, 2010 from http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf

Zampieron, A., Jayasekere, H., Elseviers, M., Lindley, E., DeVos, J., Visser, R., & Harrington, M. (2004). European study on epidemiology and the management of HCV in the haemodialysis population: part 1: centre policy [Electronic version]. Journal of Renal Care 30(2), 84-90.

Zampieron, A., Jayasekera, H., Elseviers, M., Lindley, E., De Vos, I.Y.,Visser, R., & Harrington, M. (2006). European study on epidemiology and management of hepatitis C virus (HCV) infection in hemodialysis population; part 3 prevalence and incidence [Electronic version]. EDTNA/ERCA Journal of Renal Care, 32(1), 42-44.

Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional
Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif Indonesia
PPGII
Semarang, 22 – 24 Oktober 2010

1 Comment

  1. A completely different alphabet that bears no resemblance to
    either Latin or Cyrillic – which, for all their differences, are still close
    enough for the users of one to have little difficulty absorbing the other – and the letters look
    similar to the Western eye, so some practice will be needed before even the
    basic alphabet can be mastered. Words like nabob, calabash,
    halva and mastaba have their roots in Arabic. Soheir Zaki,
    Nagwa Fouad, Lucy, Nadia Hamdi and Fifi Abdo performed at
    the most luxurious hotels.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s