KEMATIAN MENDADAK PADA DIALISIS

Harun Rasyid Lubis
Guru Besar Emeritus
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU
M E D A N.

Pendahuluan.
Sewaktu pasien memasuki program dialisis, baik Hemodialisis (HD) maupun CAPD, sebagian besar pasien PGK telah mengalami kelainan jantung yang sudah lanjut, baik dalam bentuk hipertrofi bilik kiri yang konsentrik, eksentrik, bahkan disfungsi diastolik. Menurut satu penelitian hanya 1 diantara 6 (16%) pasien yang memulai dialisis yang masih mempunyai gambaran echo-cardiografi yang normal 1.
Oleh kelompok yang sama juga telah ditunjukkan bahwa dari 432 pasien yang memulai dialisis, sekitar 1/3 nya ( 35%) berada dalam keadaan gagal jantung2. Sementara itu telah ditunjukkan pula bahwa mortalitas pasien dialisis sangatlah tinggi, mencapai sekitar 20% per tahun, dimana sebahagian besar kematian ini adalah disebabkan kalainan jantung3. Tidak pelak sebahagian dari kematian ini sifatnya mendadak atau sudden cardiac death (SCD). Yang disebut sebagai kematian mendadak adalah kematian 24 jam sesudah mulainya serangan penyakit pada pasien, yang aktifitas hariannya adalah tanpa pembatasan4.

Patogenesis.
Ada berbagai aspek patogenetik yang terkait dengan SCD ini, dantaranya adalah sebagai berikut:

Pengaruh akut dialisis terhadap jantung.
Telah umum diketahui bahwa prosedur dialisis memberi perobahan pada tekanan darah dan hemodinamik, dimana hampir 20-30% dari prosedur menunjukkan Intra Dialytic Hypotension (IDH). Banyak studi demgan memakai teknik elektrokardiografi, isotop dan echo-cardiografi menunjukkan terjadinya iskemi miokard selama dialisis. Konsep ini didukung oleh berbagai studi yang juga menunjukkan adanya peningkatan troponin dan CKMB, walau tidak semuanya peneliti menunjukkan hasil yang sama. Kematian kardiovaskuler adalah penyebab kematian yang paling besar dan dari padanya kematian mendadak adalah bagian terbesar. Banyak sekali studi yang memeriksa apakah dialisis adalah pro-arithmogenik, Jelas bahwa dialisis dapat meningkatkan QTc dan QT dispersion dan hal ini dapat menimbulkan arythmia pada holter monitoring, terutama bila sebelumnya memang pasien telah terlebih dahulu menderita penyakit jantung. Begitupun hubungan antara ECG dengan sudden death kurang banyak diteliti5.

Masalah Kalium.
HD juga dikenal sebagai prosedur intermittent dengan perobahan besar dalam hemodinamik maupun pergeseran cairan dan elektrolit. Salah satu diantaranya adalah Kalium yang erat kaitannya dengan elektrofisiologi jantung. Dalam suatu studi meliputi jumlah kasus yang besar, >80 000 kasus hemodialisis di AS, Kovesdy dkk menunjukkan bahwa kadar 4,6 5,3 meq/L menunjukkan survival yang terbaik, sedangkan bila K 5,3 meq/L akan menunjukkan mortalitas yang tinggi, termasuk kematian mendadak. Menjadi lebih berat masalahnya bila pasien dengan hiperkalemia dilakukan dialisis dengan dialisat tinggi K+ (>3 meq/L). Akan tetapi bila dilakukan dialisis dengan kandungan K <2 meq/L maka survival akan cukup tinggi6.

Hari dialisis.
Bleyer dkk menemukan dari studi terhadap kasus USRDS bahwa pada pasien yang menjalani dialisis 3x/minggu, Senin, Rabu, Jumat (kelompok SRJ), kematian cardiac maupun SCD terjadi terbanyak pada hari Senin, sedang pada kelompok yang dialisis nya pada hari Selasa, Kemis, Sabtu (kelompok SKS), kematian tersebut terbanyak terjadi pada hari Selasa. Kematian cardiac pada pasien yang menjalani peritoneal dialisis terbagi rata pada seluruh hari, demikian pula dengan kematian non-cardiac pada pasien HD. Mereka mendiskusikan kemungkinan terjadinya barbagai kemungkinan yang dapat menjurus kepada kematian setelah hari hari panjang non-dialisis. Diantaranya adalah kenaikan berat badan yang tinggi, atau kenaikan K+ yang tinggi, yang dapat membuat kelebihan cairan ataupun hiperkalemia yang fatal. Ketidak seimbangan metabolik ini sangat membebani jantung, apalagi bila sebelumnya sudah ada kardio-miopati yang dilatasi, kecendrungan aritmia, atau PJK, yang dapat memicu SCD. Mereka yang survive, akan mengalami dialisis dengan ultrafiltrasi yag besar, yang sering menimbulkan hipotensi post dialisis, yang juga buruk akibatnya pada jantung seperti diatas. Dari pengalaman mereka sebelumnya mereka mendapatkan kematian dapat terjadi segera sebelum ataupun sewaktu dialisis3.

Kadar gula darah.
Dalam arena WCN 2009 yang lalu di Milan, kelompok dari Jerman mengajukan adanya SCD yang tinggi pada pasien DM yang tak terkendali. Mereka memprediksi bahwa untuk kenaikan HbA1c 1% terjadi kenaikan SCD 9%7.

Insidensi.
SCD diperkirakan meliputi 50% dari kematian seluruh penderita penyakit kardiovaskuler. Kebanyakan disebabkan oleh tachyaritmia ventrikuer akut, sering dipicu oleh event koroner akut, yang dapat terjadi pada orang yang tidak dikenal sebagai mempunyai penyakit jantung8. Menurut Bleyer SCD meliputi 25% dari seluruh kematian pasien dialisis. Sementara itu prosedur dialisis juga dikenal sebagai stressor9.
Meskipun tidak didukung oleh data autopsi yang cukup maka diantara faktor risiko terjadinya SCD adalah sbb10:
– LVH dan gagal jantung
– Struktur jantung yang abnormal (fibrosis dll)
– Hiperphosphatemia
– Obstructive ssleep apnoea
– QT dispersion
– Obat obatan yang memperpanjang QT
– Overaktifitas simpatik dan disfungsi saraf autonom
– A-II electric remodeling(?)

Penanggulangan.
Upaya pencegahan aecara total terhadap SCD ini sangat terbatas, sehubungan dengan prosedur dialisis yang ketat. Pada dasarnya upaya yang sistematis dalam memperbaiki kinerja jantung dan meminimalkan stres oleh prosedur dialisis dapat meningkatkan survival9. Menurut Ritz dkk masalah SCD ini didekati dengan melakukan upaya pencegahan terhadap terjadinya cardiac arrest (pencegahan primer) atau melakukan resussitasi yang baik bila terjadi (pencegahan sekunder) 10.

Primary prevention.
Menurut Ritz dkk patient HD haruslah mendapat β-blocker, terutama bila dasarnya adalah diabetes. Pemberiannya sebelum dialisis akan mencegah tachycardia sebagai akibat kompensasi terhadap penarikan cairan oleh ultrafiltrasi. Akan tetapi bila UF harus dilakukan besar dan tidak dapat ditolerir, maka sebaiknya waktu HD diperpanjang atau frekwensi ditambah. Pemberian RAS blockade juga merupakan pilihan yang menarik, karena beberapa penelitian, walaupun tidak besar menunjukkan pengobatan ini memperbaiki mortalitas pasien HD11. Juga diajukan kemungkinan memberi spironolactone pada pasien HD, mengingat pengalaman dengan studi RALES. Pemberian vit-D aktif juga perlu dipertimbangkan oleh karena zat ini merupakan supressor kuat renin10,12.

Secondary prevention.
Menurut Herzog suatu unit HD harus diperlengkapi dengan alat defibrillator untuk menghadapi pasien dengan cardiac arrest,sebagaimana juga telah diberlakukan di bandara dan pesawat terbang, dimana para perawat dapat dilatih secukupnya, sebagaimana juga telah dilakukan pada polisi13.

Ringkasan.
Hampir semua pasien yang memasuki program HD reguler telah mengalami kelainan jantung dan telah pula dikenal bahwa kardiovaskuler mendominasi penyebab kematian pada pasien HD. Sekitar 25% dari kematian ini sifatnya mendadak (sudden cardiac death = SCD) dan sebahagian terjadi sewaktu pelaksanaan dialisis. Diantara berbagai faktor yang berperan dalam SCD ini antara lain adalah pengaruh lansung dialisis terhadap jantung yang berperan sebagai stressor, kejadian perobahan hemodinamik dan metabolik yang besar sewaktu dialisis, adanya kadar gula darah yang kurang terkendali dll. Berbagai faktor risiko terhadap kejadian SCD ini juga telah diketahui antara lain adanya LVH, gagal jantung, hiperaktifitas simpatetik, gangguan segmen QT pada ECG dll. Menghadapi kejadian ini maka langkah yang perlu diambil adalah melakukan pencegahan primer (pemberian β-blocker, RAS blocker, vit-D3 aktif dll ), dan pencegahan sekunder (berupa penyediaan alat defibrillator).

Kepustakaan:
1. Foley RN, Parfrey PS, Harneyf JD, Kent GM, Martin CJ, Murray DC et al. Clinical and echocardioghaphic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-92. .
2. Harnet JD, Foley RN, Kebt GM, Barre PE, Parfrey PS. Congestive heart failure in dialysis patient: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int 1995;47:894-90.
3. Bleyer AJ. Russel GB, Satko SB: Sudden and cardiac death rates in hemodialysis patients; Kidney Int 1999;55:1553-9
4. Takeda K, Harada A, Okuda S, Fujimi S, Oh Y, Hattori F et al: Sudden death in chronic dialysis pastients, Nephrol Dial Transplant 1997;12:953-5.
5. Selby NM, Mac Intyre CW: The acute cardiac effects of dialysis. Sem Dialysis 2007;20(3):220=8.
6. Kovesdy, CP, Regidor DL, Mehrotra R, Jing J, Mc Allister DJ, Greenland S et al: Serum and dialysate potassium concentration and survival in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:999-1007.
7. Helwick C: WCN 2009: Sudden cardiac death in dialysis patients related to poor glycemic control; MEDSCAPE TODAY available at http://www.medscape.com/medscapetoday
8. Huikuri HV, Castellanos A, and Meyerburg R. Sudden death due to cardiac arrythmias. N Engl J Med 2001;345:1473-82.
9. Bleyer AJ: Prevention of sudden cardiac death in dialysis patients: A nephrologist’s perspecrive; Dialysis & Transplant 2008;1-4.
10. Ritz E and Wanner C: The challenge of sudden death in dialysis patient. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:920-9
11. Yakahashi A, Takase H, Toriyama T, Sugihara T, Kurita Y, Ueda R et al. Candesartan, an abgiotensin II type 1 receptor blocker. reduces caediovascular events in patients on chronic haemodialysis – a randomized study. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2507-12.
12. Zipes DP. Epidemiology and mechanism of sudden cardiac death. Can J Cardiol 2005;21(Suppl A) 37A-40A.
13. Herzog CA. Don’t forget the defibrillators in thr dialysis unit; Nephrol Dial Transplant 2004;19:2959-60.

Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Nasional
Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif Indonesia
PPGII
Semarang 22 – 24 Oktober 2010

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s