Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

a.     Definisi

Human Immunodeficiency Virus (HIV)  merupakan  retrovirus yang  termasuk  golongan  virus  RNA.  Virus  HIV  memiliki  enzim reverse   transcriptase  sehingga  disebut  retrovirus.  Enzim  reserve transcriptase memungkinkan virus mengubah  informasi  genetiknya yang berada dalam  RNA ke dalam bentuk DNA. Enzim ini kemudian diintegrasikan  ke dalam  informasi genetik sel limfosit yang diserang. HIV dapat memanfaatkan mekanisme sel  limfosit  untuk mengkopi dirinya menjadi virus baru yang memiliki ciri-ciri HIV (Nursalam, 2009).

Acquired  Immune  Deficiency  Syndrome  (AIDS)  merupakan kumpulan  gejala  penyakit yang disebabkan  oleh  Human Immunodeficiency Virus (HIV). Seseorang yang terinfeksi virus HIV atau menderita AIDS sering disebut dengan ODHA singkatan dari Orang   yang   Hidup   dengan   HIV/AIDS.   Penderita   infeksi   HIV dinyatakan sebagai  penderita  AIDS ketika menunjukan    gejala atau penyakit tertentu yang merupakan akibat penurunan daya tahan tubuh yang disebabkan virus HIV (indikator sesuai dengan definisi AIDS dari  Centers   for  Disease  Control   tahun  1993)  atau  tes  darah menunjukan jumlah CD4 < 200/MM3  (Depkes, 2006).

b.    Etiologi

AIDS  adalah  penyakit  yang  disebabkan  oleh  virus  yang merusak  sistem imun dalam tubuh, sehingga tubuh mudah diserang penyakit-penyakit lain  yang dapat berakibat fatal,  biasanya berasal dari jenis mikroorganisme dan parasit seperti cacing, jamur, protozoa, dan  basil  yang  tidak  menyebabkan  gangguan   pada  orang  yang mempunyai   sistem   imun   normal   (Sukardjo,   2010).   Virus   yang menyebabkan  penyakit  ini  adalah  HIV  dan  dikenal  dua  tipe  yaitu HIV-1  dan  HIV-2,  sebagian besar  infeksi  disebabkan  oleh  HIV-1, sedangkan infeksi oleh HIV-2 hanya didapatkan di Afrika Barat.

c.     Patogenesis

Virus  ditransmisikan  melalui  kontak  seksual,  darah  atau produk  darah  yang  terinfeksi,  dan  cairan tubuh  tertentu  melalui parinatal. Virus memasuki tubuh dan dapat mencapai sirkulasi sitemik secara  langsung  menembus  dinding  pembuluh  darah  dan mukosa yang tidak intak seperti yang terjadi pada kontak seksual (Nasroudin,2007).

 

HIV   menyerang   sistem   imun   manusia   yaitu   menyerang limfosit  T   helper  yang  memiliki  reseptor  CD4  di  permukaanya. Limfosit T helper antara lain berfungsi mengahasilkan zat kimia yang berperan sebagai perangsang pertumbuhan dan   pembentukan sel-sel lain   dalam   sistem   imun   dan   pembentukan   antibodi.   Sel   yang terganggu  bukan  hanya  fungsi  limfosit  T  tetapi  juga  limfosit  B, monosit, makrofag dan sebagainya (Depkes 2006) . HIV memerlukan chemokin receptor yaitu CXCR4 dan CCR5  serta beberapa reseptor lain yang memiliki peran adalah CCR2b dan CCR3 untuk masuk ke dalam sel (Nasroudin, 2007).

HIV akan menginjeksikan dua utas benang yang sama dengan menggunakan enzim Reserve Transcriptase ke dalam sel CD4 setelah virus  HIV  terikat  pada  membran  sel.  Enzim  akan  menggunakan Ribonucleat  (RNA)  sebagai tempat untuk mensintesis Deoksiribonucleat (DNA) (Smeltzer & Bare, 2001). DNA yang baru terbentuk saling bergabung untuk membentuk double-stranded DNA. Double-stranded DNA  masuk ke dalam sel target dan membentuk provirus  (Price,  1995).  Provirus   masuk  ke  dalam  nukleus  dan menyatu dengan kromosom sel host dengan perantara enzim integrase (Nasroudin, 2007).

 

Aktivasi sel yang terinfeksi dilakukan oleh antigen, mitogen, dan  sitokin (TNF alfa atau  interleukin 1). Aktivasi sel juga bisa dilakukan  oleh  produk  gen  virus  seperti  Cytomegalovirus  (CMV), virus Epstein-barr, herpes simpleks, dan hepatitis. Pada saat  sel CD4 yang terinfeksi diaktifkan   maka   replikasi serta  pembentukan tunas HIV  akan  terjadi  dan  sel  CD4  akan  dihancurkan.  HIV  yang  baru dibentuk kemudian dilepas ke dalam plasma darah dan menginfeksi sel CD4 lain (Smeltzer & Bare, 2001).

d.    Manifestasi klinis penyakit HIV/AIDS

 Manifestasi  klinis  infeksi  HIV merupakan  tanda dan  gejala pada   tubuh   sel host   akibat   intervensi   HIV.   Manifestasi   akut merupakan tanda dan gejala infeksi virus akut, keadaan asimptomatis berkepanjangan, hingga manifestasi AIDS berat. Manifestasi klinisnya yaitu :

1) Infeksi primer akut

 

Periode jendela (window periode), merupakan jangka waktu dengan hasil uji masih negative  padahal sebetulnya infeksi sudah terjadi.  Periode  jendela  terjadi  saat  masa  infeksi  primer.  Pada periode  ini virus  sudah  ada  dalam  tubuh  tetapi  tubuh  belum memberikan  reaksi,  sehingga  tidak   dijumpai  adanya  antibodi. Setelah  penderita  infeksi oleh  HIV, maka  tubuh  akan mengeluarkan suatu antibodi spesifik. Waktu yang diperlukan yaitu sampai 12 minggu sebelum virus mencapai kadar cukup  banyak. Virus dapat dideteksi oleh uji antibodi HIV. Uji HIV akan terus memberikan  hasil  negatif     apabila  kadar  virus  belum  mencapai jumlah  yang dapat dideteksi. Seseorang yang baru saja terinfeksi HIV akan memiliki hasil pengujian negatif padahal orang tersebut bias  menularkan  virus  ke  orang  lain.  Pada  periode  ini  sangat infeksius dan tidak terditeksi (Yasui et al., 2002).

Gejalanya dapat berupa demam, rasa letih, nyeri otot dan sendi,  nyeri  telan, dan pembesaran kelenjar getah bening, dapat juga disertai meningitis aseptik yang ditandai demam, nyeri kepala hebat,  kejang-kejang  dan   kelumpuhan  saraf  otak  (Nasronudin,

2007).

2) Penurunan kekebalan awal

Penurunan    kekebalan    tubuh    awal    disebut    juga    fase asimtomatis. Pada fase ini terjadi penurunan kekebalan awal, tidak tampak gejala pada penderita, tetapi HIV tetap aktif dengan jumlah sel CD4+  >  500/mm3. Keadaan ini berlangsung selama 3-5 tahun (Ahmad, 2005).

3) Penurunan kekebalan intermediet

Fase simtomatik yaitu seseorang mulai merasa kurang sehat dan mengalami infeksi-infeksi oportunistik. Gejala ini bukan HIV melainkan disebabkan oleh bakteri dan virus-virus lain. Pada fase ini terjadi multiplikasi  virus cepat, diperkirakan jumlah sel CD4+

sekitar 200-500/mm3. Keadaan ini akan berlangsung selama 2-3

tahun (Ahmad, 2005).

 

Pada tahap ini gejala dan kelumpuhan lebih spesifik dengan gradasi  sedang sampai berat seperti berat badan menurun tetapi tidak sampai 10%. Pada selaput mulut terjadi sariawan berlubang, terjadi peradangan pada sudut  mulut, serta dapat juga ditemukan infeksi bakteri pada saluran nafas bagian atas. Penderita masih bisa melakukan aktivitas meskipun terganggu. Penderita lebih banyak berada di tempat tidur meskipun kurang dari 12 jam per hari dalam bulan terakhir (Nasronudin, 2007).

4) Penurunan kekebalan lanjut

Penurunan  kekebalan lanjut adalah AIDS dan telah terjadi kumpulan dari sejumlah penyakit yang mempengaruhi tubuh tetapi system  kekebalan  melemah tidak  dapat  merespon.  Tahap  AIDS berlangsung sekitar 1-2 tahun (Ahmad, 2005).

Pada  tahap  ini  terjadi  penurunan  berat  badan  lebih  dari 10%, diare lebih dari 1 bulan, panas yang tidak diketahui sebabnya lebih  dari  satu  bulan,  kandidiasis  oral,  tuberkolosis  paru,  dan pneumonia bakteri. Penderita terbaring di tempat tidur lebih dari 12 jam  sehari  selama  sebulan  terakhir.  Penderita  diserbu  berbagai macam  infeksi  sekunder  misalnya  toksoplasmosis  otak,  infeksi virus  herpes  dan  masih  banyak  lainnya   (Nasronudin,  2007). Klasifikasi infeksi HIV dengan gradasi klinis (WHO, 2006):

e.     Stadium HIV/AIDS

1) Stadium HIV/AIDS menurut WHO (2004)

a)    Stadium  I : tanpa gejala; pembengkakan kelenjar getah bening di  seluruh  tubuh  yang  menetap.  Tingkat  aktivitas  1  :tanpa gejala, aktivitas normal.

b)    Stadium II : kehilangan berat badan, kurang dari 10%. Gejala pada  mukosa  dan  kulit  yang  ringan  (dermatitis  seborobik, infeksi jamur pada kuku, perlukaan pada mukosa mulut yang sering kambuh, radang pada sudut bibir). Herpes zoster terjadi dalam  5  tahun  terakhir.  Infeksi  saluran  nafas  bagian  atas (ISPA)  yang  berulang,  misalnya                                                              sinusitis   karena  infeksi bakteri. Tingkat aktivitas 2: dengan gejala, aktivitas normal.

c)    Stadium  III :  Penurunan  berat badan  lebih  dari  10%,  diare kronik yang  tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan, demam  berkepanjangan   yang  tidak  diketahui  penyebabnya lebih dari 1 bulan, Candidiasis pada mulut, bercak putih pada mulut  berambut,  TB  paru  dalam  1  tahun  terakhir,  infeksi bakteri  yang  berat,  misalnya:  pneumonia,  bisul  pada  otot. Tingkat aktivitas 3: terbaring di tempat tidur, kurang dari 15 hari dalam satu bulan terakhir.

 

d)   Stadium IV :

(1)  Kehilangan berat badan lebih dari 10% ditambah      salah satu dari : diare kronik yang tidak diketahui penyebabnya

lebih  dari   1   bulan.   Kelemahan   kronik   dan   demam berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya lebih dari 1 bulan.

(2)  Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). (3)   Toksoplasmosis pada otak.

(4)  Kriptosporidiosis dengan diare lebih dari 1 bulan. (5)   Kriptokokosis di luar paru.

(6) Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa dan kelenjar getah bening.

(7) Infeksi virus Herpes simpleks pada kulit atau mukosa lebih dari  1 bulan  atau  dalam rongga   perut  tanpa memperhatikan lamanya.

(8) Progressive Multifoca Lencephalopathy (PML) atau infeksi virus dalam otak.

(9) Candidiasis pada kerongkongan, tenggorokan, saluran paru dan paru.

(10)  Mikobakteriosis tidak spesifik yang menyeluruh. (11)   Septikemia salmonela bukan tifoid.

(12)  TB di luar paru. (13)  Limfoma.

 

14)  Kaposi’s sarkoma.

(15)  Ensefalopati HIV sesuai definisi CDC.

Tingkat aktivitas 4: terbaring di tempat tidur, lebih dari 15 hari dalam 1 bulan terakhir.

f.     Cara Penularan

Ada 5 faktor  yang perlu diperhatikan pada penularan suatu penyakit yaitu sumber infeksi, vethikulum yang membawa agent, host yang rentan, tempat  keluar kuman dan tempat masuk kuman (port’d entrée).

Virus  HIV  sampai  saat  ini  terbukti  hanya  menyerang  sel Lymfosit T dan sel otak sebagai organ sasarannya. Virus HIV sangat lemah dan mudah   mati diluar tubuh. Sebagai vethikulum yang dapat membawa virus HIV keluar tubuh dan  menularkan  kepada orang lain adalah berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh yang terbukti menularkan diantaranya semen, cairan vagina atau servik dan darah penderita.

Banyak cara yang diduga menjadi cara penularan virus HIV, namun    hingga  kini  cara  penularan  HIV  yang  diketahui  adalah melalui:

1)  Transmisi Seksual

 

Penularan melalui hubungan seksual baik Homoseksual maupun Heteroseksual  merupakan  penularan  infeksi  HIV  yang  paling sering  terjadi.  Penularan  ini  berhubungan  dengan  semen  dan cairan  vagina  atau  serik.  Infeksi  dapat  ditularkan  dari  setiap pengidap  infeksi    HIV    kepada    pasangan    seksnya.    Resiko penularan HIV tergantung pada pemilihan pasangan seks, jumlah pasangan seks dan jenis hubungan seks. Pada penelitian Darrow (1985) ditemukan resiko seropositive untuk zat anti terhadap HIV cenderung  naik  pada  hubungan  seksual  yang  dilakukan  pada pasangan  tidak  tetap.  Orang  yang  sering  berhubungan  seksual dengan berganti pasangan merupakan  kelompok manusia  yang berisiko tinggi terinfeksi virus HIV. Transmisi seksual seperti :

a)    Homoseksual

Didunia    barat,    Amerika     Serikat     dan    Eropa    tingkat promiskuitas homoseksual menderita AIDS, berumur antara 20-40 tahun dari semua golongan. Cara hubungan seksual anogenetal merupakan perilaku seksual dengan resiko tinggi bagi penularan HIV, khususnya bagi mitra seksual yang pasif menerima ejakulasi semen dari seseorang pengidap HIV. Hal ini sehubungan dengan mukosa rektum yang sangat tipis dan mudah sekali mengalami pertukaran pada saat  berhubungan secara anogenital.

b)    Heteroseksual

 

Di Afrika dan Asia Tenggara cara penularan utama melalui hubungan   heteroseksual  pada  promiskuitas  dan  penderita terbanyak adalah    kelompok umur seksual aktif baik pria maupun  wanita  yang  mempunyai  banyak  pasangan  dan berganti-ganti.

2) Transmisi Non Seksual

a)   Transmisi Parental

Yaitu akibat penggunaan jarum suntik dan alat tusuk lainnya (alat   tindik)   yang   telah   terkontaminasi,   misalnya   pada penyalah gunaan  narkotik suntik yang menggunakan jarum suntik yang tercemar secara bersama-sama. Disamping dapat juga terjadi melaui jarum suntik yang  dipakai oleh petugas kesehatan tanpa disterilkan terlebih dahulu.  Resiko tertular cara transmisi parental ini kurang dari 1%. Transmisi melalui transfusi  atau  produk  darah  terjadi  di  negara-negara  barat sebelum tahun 1985. Sesudah tahun 1985 transmisi melalui jalur ini di  negara barat sangat jarang, karena darah donor telah diperiksa sebelum ditransfusikan. Resiko tertular infeksi HIV lewat trasfusi darah adalah lebih dari 90%.

b)    Transmisi Transplasental

Penularan dari ibu yang mengandung HIV positif ke anak mempunyai   resiko  sebesar  50%.  Penularan  dapat  terjadi sewaktu hamil, melahirkan dan sewaktu menyusui.

g.    Cara pencegahan

 

Tiga jalur  utama (rute) masuknya virus HIV ke dalam tubuh ialah melalui hubungan seksual, persentuhan (paparan) dengan cairan atau jaringan tubuh yang terinfeksi, serta dari ibu ke janin atau bayi selama periode sekitar  kelahiran (periode perinatal). Walaupun HIV

dapat ditemukan pada air liur, air mata dan urin orang yang terinfeksi, namun tidak terdapat catatan kasus infeksi dikarenakan cairan-cairan tersebut,  dengan   demikian   risiko  infeksinya  secara  umum  dapat diabaikan. Pencegahannya seperti :

1) Hubunga seksual

 

Mayoritas infeksi HIV berasal dari hubungan seksual tanpa pelindung antarindividu   yang    salah   satunya    terkena    HIV. Hubungan heteroseksual adalah modus utama infeksi HIV di dunia. Selama hubungan seksual, hanya kondom pria atau kondom wanita yang dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi HIV dan penyakit seksual lainnya serta kemungkinan  hamil. Bukti terbaik saat ini menunjukan bahwa penggunaan kondom yang  lazim mengurangi risiko penularan HIV sampai kira-kira 80% dalam jangka panjang, walaupun manfaat ini lebih besar jika kondom digunakan dengan benar dalam setiap kesempatan. Kondom laki-laki berbahan lateks, jika   digunakan  dengan      benar  tanpa  pelumas  berbahan  dasar minyak, adalah satu-satunya teknologi yang paling efektif saat ini untuk  mengurangi  transmisi  HIV  secara  seksual  dan  penyakit menular seksual lainnya. Pihak  produsen kondom menganjurkan bahwa  pelumas  berbahan  minyak  seperti  vaselin,  mentega,  dan lemak babi tidak digunakan dengan kondom lateks karena bahan- bahan  tersebut  dapat  melarutkan  lateks  dan  membuat  kondom berlubang. Jika diperlukan, pihak  produsen   menyarankan menggunakan pelumas berbahan dasar air. Pelumas berbahan dasar minyak digunakan dengan kondom poliuretan (Cayley, 2004).

Kondom wanita adalah alternatif selain kondom laki-laki dan   terbuat  dari  poliuretan,yang    memungkinkannya untuk digunakan  dengan  pelumas  berbahan  dasar  minyak.  Kondom wanita lebih besar daripada kondom laki-laki dan memiliki sebuah ujung  terbuka  keras  berbentuk  cincin,  dan  cincin  bagian  dalam yang membuat kondom tetap di dalam vagina . Untuk memasukkan kondom wanita, cincin ini harus ditekan. Kendalanya ialah bahwa kini  kondom  wanita  masih  jarang  tersedia  dan  harganya  tidak terjangkau  untuk  sejumlah besar  wanita.   Penelitian awal menunjukkan bahwa dengan tersedianya kondom wanita, hubungan seksual  dengan  pelindung  secara  keseluruhan  meningkat  relatif terhadap  hubungan  seksual  tanpa  pelindung  sehingga  kondom wanita  merupakan strategi pencegahan HIV yang penting (WHO,2003).

 

Penelitian terhadap pasangan yang salah satunya terinfeksi menunjukkan bahwa dengan penggunaan kondom yang konsisten, laju infeksi HIV terhadap pasangan yang belum terinfeksi adalah di bawah 1% per tahun.  Strategi pencegahan telah dikenal dengan baik di negara-negara maju.  Namun,  penelitian atas perilaku dan epidemiologis  di   Eropa dan Amerika Utara   menunjukkan keberadaan kelompok minoritas anak muda yang tetap melakukan kegiatan   berisiko   tinggi   meskipun   telah   mengetahui   tentang HIV/AIDS, sehingga mengabaikan risiko yang mereka hadapi atas infeksi  HIV.    Namun  demikian,  transmisi  HIV  antarpengguna narkoba telah menurun,  dan  transmisi HIV oleh transfusi darah menjadi cukup langka di negara-negara maju (Dias, 2005).

Pada   bulan    Desember    tahun    2006,    penelitian    yang menggunakan uji acak terkendali mengkonfirmasi bahwa sunat laki-laki  menurunkan risiko infeksi HIV pada pria heteroseksual Afrika  sampai   sekitar  50%.  Diharapkan  pendekatan  ini  akan digalakkan  di  banyak  negara  yang terinfeksi  HIV paling parah, walaupun  penerapannya  akan  berhadapan  dengan  sejumlah  isu sehubungan masalah kepraktisan, budaya, dan perilaku masyarakat. Beberapa ahli mengkhawatirkan  bahwa  persepsi    kurangnya kerentanan  HIV  pada  laki-laki  bersunat,  dapat  meningkatkan perilaku seksual berisiko sehingga mengurangi dampak dari usaha pencegahan ini (NIAID,2006).

2) Kontaminasi cairan  tubuh  terinfeksi

 

Pekerja kedokteran yang mengikuti kewaspadaan universal, seperti  mengenakan  sarung  tangan  lateks  ketika  menyuntik  dan selalu mencuci  tangan, dapat membantu mencegah infeksi HIV. Semua  organisasi   pencegahan   AIDS   menyarankan   pengguna narkoba  untuk  tidak  berbagi   jarum  dan  bahan  lainnya  yang diperlukan  untuk mempersiapkan dan  mengambil narkoba (termasuk  alat  suntik,  kapas  bola,  sendok,  air  pengencer  obat, sedotan, dan lain-lain). Orang perlu menggunakan jarum yang baru dan   disterilisasi    untuk tiap suntikan.  Informasi  tentang membersihkan   jarum   menggunakan   pemutih   disediakan   oleh fasilitas  kesehatan  dan  program  penukaran  jarum.  Di  sejumlah negara  maju,  jarum  bersih  terdapat  gratis  di  sejumlah  kota,  di penukaran  jarum          atau tempat  penyuntikan  yang aman. Banyak negara  telah  melegalkan  kepemilikan  jarum  dan mengijinkan pembelian perlengkapan penyuntikan dari apotek tanpa perlu resep dokter (UNAIDS, 2006).

3) Penularan dari ibu ke anak

Penelitian menunjukkan bahwa obat antiretrovirus, bedah caesar,   dan   pemberian  makanan  formula  mengurangi  peluang penularan  HIV  dari  ibu  ke  anak  (mother-to-child  transmission, MTCT).  Jika pemberian makanan pengganti dapat diterima, dapat dikerjakan  dengan  mudah,  terjangkau,  berkelanjutan,  dan  aman. Ibu yang terinfeksi HIV disarankan tidak menyusui  anak mereka. Namun  demikian,  jika  hal-hal  tersebut  tidak  dapat  terpenuhi, pemberian ASI eksklusif disarankan dilakukan selama bulan-bulan pertama dan selanjutnya dihentikan sesegera mungkin. Pada tahun

 

2005, sekitar 700.000 anak di bawah umur 15 tahun terkena HIV, terutama   melalui  penularan  ibu  ke  anak;  630.000  infeksi  di antaranya terjadi di  Afrika.            Dari semua anak yang diduga kini

hidup dengan HIV, 2 juta anak (hampir 90%) tinggal di Afrika Sub Sahara (UNAIDS, 2006).

4) Pencegahan melalui pendidikan gaya hidup

Perlu   komunikasi,   edukasi,   informasi   dan   penyuluhan kepada masyarakat. Hindari gaya hidup yang mencari kesenangan sesaat (UNAIDS, 2006).

h.    Penatalaksanaan

Upaya penanganan  medis seseorang yang terinfeksi HIV dan orang   dengan   AIDS   meliputi   beberapa   cara   pendekatan     yang mencakup penanganan infeksi yang berhubungan dengan HIV/AIDS, penghentian   replikasi   virus   HIV   lewat   preparat   antivirus,   dan penguatan serta pemulihan sistem imun melalui penggunaan preparat imunomodulator.                        Perawatan           suportif    merupakan    tindakan   yang penting,  karena  efek  infeksi  HIV dan  penyakit  AIDS  yang sangat menurunkan       keadaan         umum                          pasien,                 efek         tersebut mencakup malnutrisi,  kerusakan  kulit,  kelemahan,  imobilitas  dan  perubahan status mental (Smeltzer & Bare, 2001).

 

Penatalaksanaan    umum    yang    dapat   dilakukan   di    Unit Perawatan Intermediit Penyakit Infeksi (UPIPI) di Surabaya adalah istirahat,  dukungan nutrisi yang memadai berbasis makronutrien dan mikronutrien    untuk  penderita  HIV/AIDS,    konseling  termasuk pendekatan   psikologis  dan  psikososial,  membiasakan  gaya  hidup sehat seperti olah raga.

Daftar Pustaka

                 .  2008.  Lembaran  Informasi  tentang  HIV/AIDS  untuk  orang  yang Hidup Dengan HIVAIDS (ODHA). Jakarta : Yayasan Spirita.

 Agus, dkk. 2009. Survailens Epidemiologi HIV/AIDS di Rumah Sakit Pemerintah di  Jakarta   Selatan  pada  2005.  Jakarta  Selatan  :  Fakultas  Farmasi Universitas Pancasila.

 Ahmad, R. A. 2005. Materi Pelatihan HIV/AIDS. http :// tb-hiv.net.

 Alimul,  A.  2007.  Riset  Keperawatan  dan  Teknik  Penulisan  Ilmiah.  Jakarta  : Salemba Medika.

Angeluci, E. 2008. Italian Society of Haematology Practice Guiedlines for The Management   of   Iron  Overload  in  Thalassemia  Major  and  Related Disorder. Haematologica. 93 (5) : 741-745. Arikunto, S. 2002. Prosedur Penelitian suatu Pendekatan Praktek edisi revisi kelima. Jakarta : PT. Renika Cipta.Butt, Leslie., et al. 2010. Stigma dan HIV/AIDS di Wilayah Pegunungan Papua.

Abepura  Papua  :  Universitas  Cenderawasih  Papua  dan  Universitas  of Victoria Canada.

 Cayley,  W.  E.  Jr.  2004.  Efectiveness  of  condoms  in  reducing  heterosexual transmission of  HIV. Am. Fam. Physician 70 (7): 1268–1269 diakses 10 Oktober 20011.

Departemen Kesehatan RI (Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan). 2006.

Pedoman   Pelayanan   Kefarmasian   untuk   Orang   Dengan   HIV/AIDS (ODHA). Jakarta : Departemen Kesehatan.

Dias,  S.  F.,  Matos,  M.  G.  and  Goncalves,  A.  C.  2005.  Preventing  HIV transmission in adolescents: an analysis of the Portuguese data from the Health Behaviour  School-aged  Children study and focus groups. Eur. J. Public Health 15 (3): 300–304 diakses 10 Oktober 2011.

Friss, Henrik. 2001. HIV and Other Predicotrs of Serum β-Carotene and Retinal in Pregnancy :  a Cross-Sectional Study In Zimbabwe American Journal Clinikal Nutrition. 73 : 1058 – 65 diakses tanggal 9 April 2012.

Galant, J. E., et al. 2006. Tenofovir DF, emtricitabine and efavirenz vs zidovudine, lamivudine  and  efavirenz  for  HIV.  N  Eng  J  Med  2006;354(3):251-60 diakses 27 Mei 2012.

 Hanum, Sri Yusnifah Masfah. 2009. Hubungan Kadar CD4 dengan Infeksi Jamur Superfisialis pada Penderita HIV di RSUP H. Adam Malik Medan. Medan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s