Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik ( GMT-PGK).

1. Definisi Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit ginjal kronik ialah setiap kerusakan ginjal (kidney damage) atau penurunan Laju filtrasi glomerulus ( LFG/GFR/Glomerular Filtration Rate) kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 untuk jangka waktu ≥ 3 bulan. Kerusakan ginjal adalah setiap kelainan patologis, atau petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan dalam darah, urin atau studi pencitraan.

Tabel 1. Stadium Penyakit Ginjal Kronik

2. Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik ( GMT-PGK).

Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik (GMT-PGK) ialah suatu sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan sistemik pada metabolisme mineral dan tulang pada PGK. Sindrom ini mencakup salah satu atau kombinasi dari hal – hal berikut :
a. Kelainan laboratorium yang terjadi akibat gangguan metabolisme calsium, fosfat, HPT dan vitamin D.
b. Kelaianan tulang dalam hal turover, mineralisasi, volume, pertumbuhan linier dan kekuatannya.
c. Kalsifikasi vaskuler atau jaringan lunak lain.
Klasifikasi GM<T-PGK tergantung pada ada atau tidaknya salah satu atau kombinasi dari ketiga komponen di atas. (tabel 2.)

Tabel 2. Klasifikasi GMT-PGK

L : Laboratorium
T : Tulang
K : Kalsifikasi vaskuler

3. Osteodistrofi Renal
Osteodistrofi renal (OR) merupakan gangguan morfologi tulang pada PGK. OR merupakan salah satu pemeriksaan komponen skeletal dari suatu gangguan sistemik GMT-PGK yang dapat diukur (quantifiable) melalui pemeriksaan histomorfometri dari biopsi tulang.

 
4. Definisi Hiperfosfatemia
Hiperfosfatemia adalah kadar fosfat darah ˃4,6 mg/dl. Kadar fosfat darah normal adalah 2,5 – 4,5 mg/dl. Pada pasien hemodialisis atau dialisis peritoneal, kadar fosfat darah hendaknya dipertahankan antara 3,5 – 5,5 mg/dl.

5. Definisi Hipocalsemia
Hipocalsemia adalah kadar calsium total darah ˂ 8 mg/dl. Kadar calsium total darah normal adalah 8,4 – 9,5 mg/dl.

6. Definisi Hipercalsemia

Hipercalsemia ialah kadar calsium total darah ˃ 10 mg/dl.
Calsium dalam darah ada dalam 3 bentuk yait7u :
– Calsium terionisasi ( 48 % )
– Calsium yang terikat pada protein ( 40 % ).
– Calsium kompleks yang terikat dengan anion lain speerti fosfat, citrat dan bikarbonat ( 12 % ).
Dalam praktek klinik yang dipaki adalah calsium total ( jumlah dari ketiga bentuk tersebut).
Dalam keadaan kadar albumin plasma abnormal, calsium total tidak merefleksikan kadar yang sebenatrnya, oleh karena itu dilakukan koreksi terhadap hasil pengukuran. Hasil yang di dapat disebut calsium koreksi (corrected Ca).
Rumus koreksi adalah sebagai berikut :

7. Definisi Produk calsium – fosfat ( calsium – phosphorus product, Ca x P Product)
Produk calsium-fosfat ialah hasil perkalian antara kadar fosfat darah ( dalam mg/dl) dan kadar calsium total darah (mg/dl). Nilai produk calsium-fosfat ini harus dipertahankan ˂ 55 mg2/dl2.

8. Definisi Hiperparatiroid Sekunder
Hiperparatiroid sekunder ( HiperPTS) ialah kadar hormon paratiroid intak (HPTi) lebih dari kadar normal pada PGK. Kadar HPTi pada populasi normal berkisar antara 10,4 – 68 pg/ml. Kadar ini terdapat pada turnover tulang yang normal. Pada PGK nilai ini bervariasi karena adanya peningkatan resistensi skelet terhadap HPTi, sehingga kadar optimalnya tergantung pada derajat PGK.

Tabel. Kadar Optimal HPYi pada PGK

 
9. Definisi Kalsifikasi Vaskuler pada GMT-PGK
Kalsifikasi vaskuler pada GMT-PGK ( stadium 5 ) ialah penimbunan calsium-fosfat yang terutama terjadi pada tunika media pembuluh darah. Kalsifikasi vaskuler ini berkaitan erat dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskuler pada PGK.
Faktor risiko kalsifikasi vaskuler dicantumkan pada lampiran 4.

PENJELASAN

1. Dengan memburuknya fungsi ginjal, terjadi gangguan homeostasis mineral yang peogesif, terlihat dari abnormalitas kadar calsium, fosfat, dan perubahan hormon (HPTi, 1,25-dihydroxyvitamin D, fibroblast growth factor -23 (FGF-23) dan hormon pertumbuhan. Gangguan mineral dan tulang ditemukan pada sebagain besar pasien PGK stadium 3 – 5 dan secara universal dialami pasien PGK stadium 5 yang menjalani dialisis.

2. Belakangan ini banyak perhatian ditujukan kjepada kjalsifikasi ekstraskeletal yang disebabkan oleh gangguan metabolisme mineral pada PGK serta akibat terapi yang diberikan untuk mengoreksi gangguan tersebut ( misalnya pemberian obat pengikat fosfat yang mengandung calsium, dan terapi vitamin D yang kurang tepat ).

3. Dsefinisi tradisional “osteodistrofi renal (OR ) “ tidak mewakili spektrum klinik yang luas berdasarkan petanda (marker) serum, pencitraan non-invasif dan gangguan tulang. Kidney disease : Improving Global Outcomes ( KDIGO) menganjurkan untuk menggunakan istilah “ CKD-Mineral and Bone Disorder ( CKD-MBD), buku ini menggunbakan istilah Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik (GMT-P)GK). Untuk menggambarkan sindrom klinik yang lebih luas dari penyakit ini. KDIGO merekomendasikan agar istilah OR digunakan terbatas untuk menggambarkan patologi tulang terkait dengan PGK.

Daftar Pustaka :
Konsensus Pernefri 2009